【导语】：为健全东营市大病保险制度，提高参保人员重特大疾病医疗保障水平，经市政府同意，现就进一步完善东营市大病保险制度通知如下，具体内容详见正文！
2021东营市大病医保政策调整通知如下：
各县区医疗保障局、发改局、财政局、卫健局、市场监督管理局、东营经济技术开发区、东营港开发区有关单位，市医保中心胜利分中心：
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、省医保局等部门联合下发的《关于进一步完善我省大病保险制度的通知》精神，健全我市大病保险制度，提高参保人员重特大疾病医疗保障水平，经市政府同意，现就进一步完善我市大病保险制度通知如下：
一、调整大病保险合规费用范围
提高大病保险资金使用效益，继续保留省大病保险原有药品，按照省医保局统一部署，适当增加群众急需的特殊疗效药品，将省医疗保障局公布的治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品纳入大病保险保障范围。上述药品继续实行定点医疗机构和定点零售药店双渠道供药和管理，不纳入定点医疗机构药占比考核范围。
将参保职工政策范围内(不含乙类首先自付)住院和门诊慢性病个人负担费用纳入职工大病保险支付范围。
二、完善医保支付政策
(一)职工大病保险
1、大病特药支付政策。对省医保局公布的大病保险原有特殊疗效药品实行分段管理。省统筹部分起付标准2万元，起付标准以上的部分支付80%，一个医疗年度内每人最高支付40万元。市统筹部分对省统筹大病特药起付线以下部分按照80%进行报销。
2、罕见病支付政策。对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品费用制定单独的支付政策，单独列支费用，起付标准为2万元，2万元-40万元以下的部分支付80%，40万元(含)以上的部分支付85%，一个医疗年度内每人最高支付90万元。
3、大病医疗费用报销政策。参保职工一个医疗年度内政策范围内个人负担费用(含职工大额医疗费用补助最高支付限额以上的符合医保规定的费用)1万元以上部分纳入大病保险报销范围，起付线以上部分按照50%进行报销，一个医疗年度内最高支付40万元。大病住院费用报销资金实行分段管理。因住院产生的大病保险报销资金0.8万元以下部分由市统筹资金支付;0.8万元至40万元部分由省统筹部分支付。因门诊慢性病产生的大病保险报销资金，由市统筹资金支付。
职工市统筹大病保险所需资金由大额医疗补助金支付，大额医疗补助金不足的，由基本医保基金支付。
(二)居民大病保险
1、省大病特药支付政策。对省大病保险原有特殊疗效药品支付政策调整为，起付标准2万元，起付标准以上的部分支付80%，一个医疗年度内每人最高支付40万元。
2、罕见病支付政策。对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品费用制定单独的支付政策，单独列支费用，起付标准为2万元，2万元-40万元以下的部分支付80%，40万元(含)以上的部分支付85%，一个医疗年度内每人最高支付90万元。
三、承办招标方式
大病保险招标要充分考虑服务的延续性、稳定性、专业性，职工、居民大病保险分险种分别各招标1家商业保险机构承办，招标服务期限为3年。要严格依法合规组织招标，切实做好承办对接和风险防范等工作，确保参保群众待遇保障和经办服务无缝衔接。组织开展招标前，要充分评估论证，基于基本医保历史经验数据开展方案测算，科学确定招标需求和办法。市医保经办机构要按照有关规定，在做好往年大病保险资金清算基础上，按照法律法规，依程序组织招标，选定全市承办商业保险机构。
职工大病保险市统筹部分由各级经办机构经办。
四、建立盈亏动态调节机制
大病保险资金收支以市为单位进行核算。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构承办大病保险的成本和盈利，不得超过承办市当年筹集大病保险资金总额的2%;当年大病保险资金结余超过2%以上的部分，用于冲抵上年度大病保险资金超支4%以上部分或结转下年度大病保险资金。大病保险资金当年超支在4%(含)以内的部分，由商业保险机构自行承担;当年超支在4%以上的部分，通过下年度调整政策适当解决。要在大病保险承办合同中载明盈亏比例和承担办法，经考核评估后确认商业保险机构盈余、亏损，每年要对上一年度大病保险资金进行清算。
五、健全第三方评估机制
各级医疗保障部门要加强对大病保险承办工作的协调指导和监督管理。强化合同管理，由医疗保障部门与商业保险机构签定大病保险承办合同，明确合同双方权责义务。医保经办机构要按照合同约定,及时拨付大病保险资金，实现信息系统对接和相关数据及时交换，理顺资金支付和结算流程。商业保险机构要健全内控制度，自觉接受各级医疗保障部门的监督管理，建立协作机制，提升经办服务水平，按照规定及时支付大病保险待遇，加大医疗费用审核力度，严防不合理支出和违规支出。
省医疗保障局建立大病保险第三方评估机制，通过政府购买服务方式，委托具有相应资质和能力的第三方机构，每年对各市大病保险运行及承办机构管理服务情况进行评估，对违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，责令相关市按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
六、加强医疗费用管控
医疗保障部门要将大病保险费用(不含罕见病药品费用)纳入定点医疗机构总额预算管理，完善大病保险特殊疗效药品管理服务措施，加快推进医保智能监控信息系统应用，强化对医疗服务行为的监管。财政部门要加强大病保险资金监督，制定大病保险资金财务列支和会计核算办法。卫生健康部门要加大对医疗服务行为的监督力度，严格控制大处方和过度医疗，防止医疗费用不合理增长，支持大病保险药品在医疗机构采购使用。银行保险监管部门要加强对商业保险机构的行业监督管理，严格成本核算，规范运行和管理服务，降低大病保险运营成本。
本《通知》自2021年1月1日起施行。我市原有政策内容与本《通知》规定不一致的，按照本《通知》规定执行。原职工大额二次补偿制度自2021年不再实施。
东营市医疗保障局 东营市发展和改革委员会
东营市财政局 东营市卫生健康委员会
东营市市场监督管理局 中国银行保险监督管理委员会
东营监管分局
2021年1月
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